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廣州市醫療保障局 廣州市民政局 廣州市衛生健康委員會

關于印發廣州市長期護理保險協議定點服務機構管理辦法的通知

穗醫保規字〔2019〕9号

文章來源:廣州市民政局 發布日期:2019-08-07 07:05:38
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各區民政局、衛生健康局,各有關單位:

現将《廣州市長期護理保險協議定點服務機構管理辦法》印發給你們,請遵照執行。執行過程中若發現問題,請及時向市醫療保障局反映。

廣州市醫療保障局 廣州市民政局 廣州市衛生健康委員會

2019年7月31日

廣州市長期護理保險協議定點服務機構管理辦法

第一條 為加強和規範本市長期護理保險協議定點服務機構(以下簡稱長護定點機構)的管理,根據《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80号)、《廣州市人民政府辦公廳關于開展長期護理保險制度試點工作的意見》(穗府辦函〔2017〕67号)等有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的長護定點機構,是指在本市行政區域内依法批準設立、登記,經市醫療保險經辦機構确定符合條件并與醫療保險經辦機構簽訂了服務協議,為長期護理保險參保人員(以下簡稱參保人員)提供長期護理服務的醫療機構、養老服務機構(含養老機構和社區居家養老服務機構)、家庭服務機構(上述各類機構統稱服務機構)。

第三條 本辦法适用于本市長護定點機構的申請、條件評估、服務協議簽訂及監督管理等活動。

第四條 市醫療保障行政部門負責制定長護定點機構管理辦法并組織實施,對本辦法執行情況進行指導和監督檢查。

市醫療保險經辦機構負責經辦管理工作。市醫療保險經辦機構根據本辦法開展服務機構協議定點相關工作;負責與長護定點機構簽訂服務協議;負責對長護定點機構執行長期護理保險政策及履行服務協議情況進行檢查、業務指導和考核,按照協議約定予以處理。受委托的第三方機構協助市醫保經辦機構開展相關工作。

市(區)民政、衛生健康等部門按職能開展對長護定點機構的管理工作。

第五條 确定長護定點機構的原則:

(一)合理布局,滿足參保人員的長期護理需求。

(二)兼顧公立與民營,保障居家護理和機構護理,鼓勵醫養結合機構、連鎖機構發展。

(三)堅持公平、公正、公開,建立公平競争機制,合理控制長期護理服務成本和費用,提高長期護理服務質量。

第六條  以下類型服務機構,可根據自身服務能力自願向市醫療保險經辦機構提出長護定點機構申請,提供長期護理保險機構護理、居家護理等類别的服務以及基本生活照料、醫療護理等服務項目:本市社會醫療保險定點醫療機構;依法辦理登記并取得《養老機構設立許可證》)或在民政部門備案的養老機構;取得《醫療機構執業許可證》的護理機構;在民政部門或市場監督管理部門登記,業務範圍包括護理服務、養護服務、養老服務、照護服務的社區居家養老服務機構、家庭服務機構。

納入長護定點機構應當具備以下條件:

(一)符合國家、省和市規定的機構設置标準、執業标準、服務标準;遵守國家、省和市有關社會保險、醫療服務、養老服務、物價管理及市場監督管理的法律、法規、标準和規範,有健全和完善的服務管理制度、财務制度、培訓制度和信息系統管理制度。

(二)建立服務人員登記管理制度,配備專兼職管理人員和工作人員(含各類專業技術人員)并符合行業規範,服務人員數量、承辦能力與其申請提供的服務相匹配,每名長期護理服務人員同期護理的參保人員數量不超過5人。截至市醫療保險經辦機構對申請納入定點的服務機構進行集體評估前,服務機構應具有為失能人員提供對應申請服務類别的護理從業經驗3個月以上(含3個月,且應提供不少于15例具體服務案例資料)。

(三)提供長護險護理服務的人員,應符合以下條件之一:1.具有護士從業資格;2.已取得養老護理員證書;3.按照民政、醫療保障等行政部門認定的養老護理或長期護理等培訓教材,學滿學時并培訓合格。

(四)提供居家護理服務的機構,應配備專業化居家護理服務管理隊伍,其中專職或兼職醫護人員不少于3人、專職護理員不少于2人。建立以全職護理為主、兼職護理為輔的運營模式,健全護理服務人員管理員負責制度,管理員由專(兼)職護士或高級及以上養老護理員擔任。

(五)計算機硬件設備、通信鍊路資源等條件能滿足費用結算、服務管理要求,并配備相關技術人員開展信息系統維護工作。

(六)具有2年以上服務場所使用權、租賃合同剩餘有效期限或者廣州市社區居家養老服務機構運營服務合同期限(從遞交申請資料之日起計算)。

(七)服務機構與護理服務人員依法簽訂勞動合同或勞務協議。服務機構依法為其職工參加社會保險。

(八)提供醫療護理服務的機構,應具有醫療服務資質或與醫療機構簽訂醫療合作協議,配備有注冊在本機構或合作醫療機構的執業醫師或執業護士,并同時提供基本生活照料服務。醫療機構提供機構護理服務的,應具有住院床位編制并按規定設置長護險服務專區。

(九)機構自申請之日起回溯兩年内在醫療保障、衛生健康、民政、市場監督管理部門無違法違規記錄、未被公安部門列入立案偵查,也無其他違反政策法規行為受到有關部門處理,或因損害公共利益行被媒體報道造成負面影響。

第七條 申請長護定點機構應當如實提供以下資料:

(一)按申報要求填寫廣州市長期護理保險協議定點服務機構申請書及近兩年内無違法違規行為承諾書。

(二)養老機構提供《養老機構設立許可證》正、副本或《設置養老機構備案回執》;醫療機構提供《醫療機構執業許可證》正、副本。

(三)非營利性機構提供《事業單位法人證書》或《民辦非企業單位登記證書》正、副本;營利性機構提供《營業執照》正、副本。

(四)服務場所産權、租賃合同或者廣州市社區居家養老服務機構運營服務合同原件。

(五)法定代表人或企業負責人公民身份證。

(六)申請提供醫療護理服務的養老服務機構、家庭服務機構,應提供内設醫療機構的《醫療機構執業許可證》或與醫療機構簽訂的醫療合作協議。

前款材料可通過政府信息共享平台實時更新查詢的,不需服務機構另行提供。

服務機構應當對其申請資料的真實性負責。凡采取虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的,取消當事服務機構及其法定代表人和主要負責人開辦的其他服務機構當次申報資格,并自當次申報之日起一年内不得再次申報。

第八條 市醫療保險經辦機構根據長期護理服務需求每年定期開展新增長護定點機構條件評估工作。符合申報條件的服務機構按自願申請原則,根據通知要求向市醫療保險經辦機構申報,并按規定提供有關資料。

市醫療保險經辦機構确定長護定點機構按以下程序辦理:

(一)發布通知:市醫療保險經辦機構在市醫療保障部門網站發布開展新增長護定點機構條件評估工作的通知。

(二)資料受理及核查:市醫療保險經辦機構自接收服務機構申報資料之日起5個工作日内對服務機構的申報資料進行初審,并一次性告知需更正或補充的材料。服務機構應當在初審之日起5個工作日内提交需更正或補充的材料,逾期不提交的,視為放棄當次申請。市醫療保險經辦機構作出的受理核查決定應書面告知申報的服務機構。

(三)現場核查:市醫療保險經辦機構作出受理核查決定之日起15個工作日内,組織對已受理申報的服務機構進行現場核查。

(四)集體評估:在完成本批次現場核查後10個工作日内,參與核查的部門及相關人員對服務機構的申報資料和現場核查情況進行集體評估。經集體評估不符合條件的,由市醫療保險經辦機構通知服務機構并說明理由。

(五)名單公示:在廣州市醫療保障部門網站公示符合條件的服務機構名單,公示期為7天。市醫療保險經辦機構在公示期限截止後5個工作日内,收集、整理公示意見,必要時再次組織集體評估成員單位研究處理。公示期内未收到舉報或者舉報經核查與事實不符的,确定為預選長護定點機構。

(六)政策及業務培訓:市醫療保險經辦機構對預選長護定點機構開展相關政策、業務培訓及考試。

(七)安裝系統及目錄維護:預選長護定點機構根據市醫療保險經辦機構的要求,完成通信鍊路的聯通及系統建設與實施相關工作。

(八)簽訂服務協議:預選長護定點機構經培訓考試合格、完成目錄對應并在長期護理保險信息系統測試驗收通過後,由市醫療保險經辦機構與之簽訂服務協議、發放長護定點機構标牌,并向社會公布。簽訂服務協議的長護定點機構名單報送市醫療保障行政部門。

預選長護定點機構培訓考試不合格,或者因服務機構原因,在培訓考試合格後80日内不能完成目錄對應及通過長期護理保險信息系統聯調測試的,不予簽訂服務協議。

第九條 對集體評估結果有異議的單位或者個人,可向市醫療保險經辦機構提出複核申請。對集體評估結果或者對市醫療保險經辦機構複核意見有異議的單位或者個人,也可向市醫療保障行政部門提出複核申請。

第十條 長護定點機構服務協議及補充協議文本,由市醫療保險經辦機構根據長期護理保險規定及長護定點機構服務範圍拟定,文本内容應當包括服務管理、費用結算、信息系統管理、監督管理及違約責任、争議處理、服務協議的變更及解除的程序、雙方認為需要約定的其他内容,報市醫療保障行政部門審定後确定。

第十一條 市醫療保險經辦機構根據長期護理保險政策規定及服務協議對參保人員、長護定點機構進行監督管理和日常巡查,根據本辦法對長護定點機構進行年度綜合考核,年度綜合考核結果與長期護理保險費用結算挂鈎。

(一)巡查内容如下:

1. 參保人員身份信息、日常生活活動能力;

2. 長護定點機構基礎管理情況;

3. 為參保人提供長期護理保險服務情況及長護對象長期護理服務月度計劃執行情況;

4. 信息系統建設及管理情況;

5. 市醫療保障部門根據國家、省、市相關工作要求規定的其他内容(根據國家、省、市相關文件執行)。

(二)年度考核内容如下:

1. 基礎管理情況:包括機構長護服務規章制度制定及落實、長護服務相關資料文書管理、參保人身份核對、參保人失能情況初評準确率、護理人員技能培訓、政策宣傳及投訴處理、發生違規被處理情況等。

2. 為參保人員提供長期護理保險服務情況:包括年度服務總量、護理計劃制定及執行情況、日常護理服務工作質量、參保人滿意度評價等。

3. 信息系統建設及管理情況:包括按要求進行信息采集和錄入上傳、保證信息系統運行順暢等。

4. 長期護理保險費用控制情況:包括長護服務價格及收費管理、合規開展費用申報及結算等。

5. 國家、省、市當年度關于長期護理保險服務的重點工作要求(根據相關文件執行)。

第十二條 市醫療保險經辦機構按以下程序對長護定點機構進行年度綜合考核:

(一)發布通知:市醫療保險經辦機構于當年第四季度發布有關開展長護定點機構年度綜合考核的通知,明确年度考核内容、具體考核項目和評分标準,并組織開展年度綜合考核。

(二)組織自評:長護定點機構對照年度綜合考核通知進行自評。

(三)承辦初評:受委托的第三方機構對承辦管理片區内的長護定點機構進行初評并提交市醫療保險經辦機構。

(四)現場考核:市醫療保險經辦機構組織對長護定點機構進行現場考核評分。

(五)綜合評審:在現場考核的基礎上,市醫療保險經辦機構結合服務協議有效期内長護定點機構履行服務協議情況進行綜合評審評分,并将評審結果報市醫療保障行政部門。

(六)結果反饋:市醫療保險經辦機構将年度綜合考核結果向各長護定點機構反饋。

第十三條 年度綜合考核成績分為優秀、良好、合格、不合格四個等次。年度綜合考核成績90分以上(含90分)的為優秀;年度綜合考核成績在80分(含80分)至90分(不含90分)之間的為良好;年度綜合考核成績在60分(含60分)至80分(不含80分)之間的為合格;年度綜合考核成績低于60分(不含60分)的為不合格。年度綜合考核等次結果由市醫療保險經辦機構向社會公布。

年度綜合考核結果同時應用于服務協議續簽、費用結算等經辦管理工作中,具體内容由市醫療保險經辦機構與長護定點機構通過服務協議進行約定。

第十四條 長護定點機構應當按照行業主管部門的管理和長期護理保險相關規定為參保人員提供長期護理服務,為居住在本市行政區域内符合條件的參保人提供相應的長期護理服務,不得有違反社會保險規定、長期護理保險有關規定及相關法律法規的其他情形。長護定點機構有發生違反協議或違規情形的,由市醫療保險經辦機構根據協議約定予以處理直至解除服務協議,違規行為涉及的長期護理費用長期護理保險基金不予支付,已支付的違規費用由市醫療保險經辦機構予以全額追回。

第十五條 長護定點機構名稱、法定代表人或者主要負責人、所有制性質、經營類别(營利/非營利)、服務區域、參保人基本生活照料收費标準及核定床位數等發生變化,應當在市場監督管理、民政或衛生健康行政部門辦理變更手續後30日内,持書面變更申請、已變更資料原件,到醫療保險經辦機構申請辦理變更手續。如涉及所有權轉讓的,應當同時提交轉讓方和承讓方之間簽訂的長期護理保險業務相關的權利義務承接協議。

長護定點機構出現遷移、分立、合并、停業或者被撤銷、關閉等情況,應當提前10個工作日書面通知市醫療保險經辦機構。

開展機構護理的長護定點機構出現服務地址遷移或開展居家護理的長護定點機構出現辦公地址遷移的,從地址遷移之日起3個月内,取得變更後的有效證照,并正常營業,經現場核查确認符合本辦法第六條規定的,給予辦理地址變更手續。逾期不辦理的,由市醫療保險經辦機構責令整改并視情節給予通報處理,整改合格後準予辦理地址變更手續。

第十六條 服務協議有效期限一般為2年。服務協議執行期間有新增約定事項,通過補充服務協議予以明确。服務協議有效期限屆滿前30天内,由醫療保險經辦機構與長護定點機構雙方協商續簽服務協議。

第十七條 長護定點機構标牌由市醫療保險經辦機構統一制作、管理、頒發。長護定點機構應當妥善懸挂、保管、維護,不得複制、僞造、仿造、轉讓或者損毀,遺失或者意外損毀應當在5個工作日内向醫療保險經辦機構申報。

市醫療保險經辦機構與長護定點機構終止或者解除服務協議後的10個工作日内,長護定點機構應當将服務協議及标牌交回市醫療保險經辦機構處理,并配合做好長期護理費用結算、解釋告知等後續工作,保障參保人員合法權益。

第十八條 市醫療保障行政部門根據國家、省、市的長期護理保險相關政策規定,對醫療保險經辦機構和長護定點機構執行長期護理保險政策情況、履行服務協議情況、各項監督管理制度的落實情況等進行監督檢查。對于違法違規情形,應當提出整改意見。涉及其他行政部門職責的,移交相關部門處理。

第十九條 本辦法自2019年8月1日開始施行,有效期至2021年7月31日。

公開方式:主動公開

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